договор дмс

Договор медицинского страхования: на что в первую очередь обратить внимание при подписании

Оформляя договор медицинского страхования, не стоит спешить его подписывать. Каждый пункт необходимо изучить очень внимательно: при детальном рассмотрении может оказаться, что за весьма солидную сумму ваш полис не покрывает необходимые услуги.

Что должно быть обязательно указано в договоре

Страховые компании предлагают клиентам на выбор несколько программ добровольного медицинского страхования. Это могут быть типовые полисы (от бюджетных до элитных) или программы-конструкторы — с возможностью добавления или исключения определенных пунктов.

что должно быть указано

В каждом договоре должны быть обязательные пункты:

  • Предмет договора страхования. Страховщик обязывается возместить расходы на определенные услуги: вызов и консультации врача, госпитализация, проведение диагностики, вызов скорой, посещение узких специалистов и др. Те услуги, которые не включены в перечень, договором не оплачиваются. Указаны количество услуг за определенный период или сумма возмещения.
  • Страховой случай. Договор вступает в силу только при наступлении страхового случая: обстоятельств, прописанных в договоре, при которых выплачивается сумма возмещения. Это может быть травма на производстве или по дороге на работу (несчастный случай), инвалидность, беременность и роды, профессиональное заболевание или обострение хронического и др.
  • Размер страховой суммы. При наступлении страхового случая СК выплачивает клиенту денежную компенсацию в размере, предусмотренном договором — но только при соблюдении всех его условий. От размера этой суммы будет зависеть и стоимость полиса — чем она больше, тем дороже договор ДМС.
  • Размер страхового платежа. Это и есть стоимость полиса, или страховая премия — ее страхователь вносит при заключении договора полностью или частями в оговоренные сроки.
  • Сроки выплаты страхового платежа. При краткосрочном медицинском страховании (на год или 6 мес.) это может быть единовременная сумма. Если договор длится дольше, то и платеж будет больше. Поэтому для облегчения выплат клиенту страховщик разбивает всю сумму на несколько частей и определяет сроки их внесения.
  • Срок, в который начинает действовать полис ДМС. Действие медицинской страховки не начинается сразу после подписания документа. Компании указывают эти сроки отдельно — как правило, это 2 недели. За рубежом в крупных СК этот период может составлять даже 3 месяца. Таким образом страховщик пресекает попытки недобросовестных клиентов вылечиться даром.
  • Права и обязанности сторон. В пункте подробно перечислены права и обязанности страховщика, страхователя и застрахованного лица (если договор составлен не на страхователя). Несоблюдение одного из пунктов может повлечь за собой отказ СК выплатить компенсацию при наступлении страхового случая.

Договор ДМС может содержать как минимальный пакет услуг, так и расширенный перечень — по желанию клиента. В последнем случае стоимость полиса будет выше.

Нюансы заполнения медицинской анкеты

Чтобы определить уровень вашего здоровья, в СК попросят заполнить медицинскую анкету. После этого специалисты компании оценят все показатели и, возможно, применят повышающий коэффициент при выставлении окончательной стоимости полиса. Значение коэффициента может варьироваться от 1 до 6-7 в зависимости от количества и тяжести указанных заболеваний, возраста, пола и др.

Особенности заполнения анкеты:
  • Четко и разборчиво заполняйте документ, а при подаче анкеты онлайн подчеркивайте пункты «да» или «нет», т. к. выделение цветом при распечатке может стать незаметным.
  • Указывайте хронические заболевания, которые диагностированы врачом, только те, которые указаны в медицинской карте.
  • Если речь идет о вызове скорой или неотложной помощи, то СК, как правило, интересуют только последние 2 года.
  • Недиагностированные заболевания, носящие разовый характер, давно вылеченные или только предрасположенность к ним, в анкете можно не указывать.
  • Заболевание — это состояние, при котором вы принимали выписанные врачом лекарства, и он поставил официальный диагноз.

Все сведения, указанные в анкете, должны быть правдивыми. При обнаружении скрытых заболеваний компания вправе аннулировать страховку.

В некоторых СК предлагают пройти предварительное медицинское обследование. Оплата за такую диагностику проводится клиентом, однако компания компенсирует сумму при условии, что обследование не выявит никаких патологий.

На какие пункты в договоре стоит обратить внимание

Каждая программа медстрахования имеет свои условия, которые необходимо изучить очень внимательно.

особое внимание

В первую очередь стоит проверить следующие пункты:

  • Что входит в список страховых случаев. Только при наступлении ситуации из этого перечня договор вступает в силу. Для медицинского страхования это может быть травма, отравление, острое заболевание (или обострение хронического), несчастный случай и др.
  • Что входит в список исключений. Вам не оплатят ущерб, если ситуация будет из списка исключений: умышленное причинение вреда своему здоровью; травмы, полученные в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или при осуществлении противоправных действий; самолечение; заболевание, начавшееся до оформления полиса и др. В каждом случае список может быть другим.
  • Ограничено ли количество конкретных анализов и процедур. Ограничения могут касаться не только количества, но и периода, в который предоставляются услуги. Например, сдача анализов в течение года только 2 раза.
  • Доступно ли медикаментозное сопровождение. Директор по развитию личных видов страхования «СК Країна» Атаманенко Раиса советует включить опцию расширенного медикаментозного обеспечения: в случае возникновения профильного заболевания страховка покроет расходы на лекарства.
  • Какие клиники будут вам доступны. Страховые компании заключают договора как с частными, так и с государственными клиниками. Услуги последних дешевле, однако качество их ниже. От стоимости услуг будет зависеть конечная цена полиса. Немаловажное значение играет нахождение учреждений по отношению к месту проживания клиента.
  • Придется ли каждый раз согласовывать визит к врачу со страховой или возможен прямой доступ. Узнайте, есть ли в компании собственная служба ассистанса или она сотрудничает со сторонним сервисом. В первом случае получение медицинской помощи будет происходить намного быстрее. Возможно, даже без непосредственного участия страховой.
  • Полис ДМС работает только в городе проживания или по всей стране. Территория действия договора указывается отдельно и зависит от величины компании: чем она крупнее, тем шире ее возможности.

Внимательно изучите сроки подачи документов на возмещение ущерба: они могут быть ограничены, а при несоблюдении правил компания на этом основании может отказаться от выплат.

Страховщик обязан ознакомить страхователя с условиями и правилами страхования и осуществить страховую выплату в срок, указанный в договоре.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Хотите узнать, сколько будет стоить полис медицинского страхования?

Ответьте на несколько вопросов на сайте и узнайте стоимость полиса ДМС в самых надежных страховых компаниях Украины для вас, вашей семьи или вашего коллектива прямо на сайте.

Узнать стоимость страховки
ОБ АВТОРЕ
Редакция MEDSРедакция MEDS

Данный материал специально подготовлен редакцией MEDS. Ежедневно публикуем актуальный контент о медицинском страховании и медреформе в Украине. Присоединяйтесь к нашему сообществу в Facebook и читайте полезные статьи о медстраховании и здоровье, свежие новости, эксклюзивные интервью со страховыми экспертами и врачами.

5,00/5, 2 голосов
Загрузка...
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

X

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: