Что делать при наступлении страхового случая

Что делать при наступлении страхового случая ДМС

Добровольное медицинское страхование — новый вид обеспечения медицинских услуг в Украине. При наступлении страхового случая ДМС, застрахованные лица должны действовать в соответствии с указанными в договоре условиями. В противном случае они рискуют не получить возмещения от страховой компании или получить его в неполном объеме.

Что такое страховой случай

В каждом договоре ДМС оговариваются ситуации, в которых страховая компания обязана возместить расходы на медицинскую помощь застрахованному лицу. Это так называемые страховые случаи. Для ДМС это обычно:

  • Развитие острого заболевания;
  • Обострение хронической болезни;
  • Отравление;
  • Несчастный случай;
  • Ухудшение состояния здоровья.

В числе дополнительных опций программа страхования может также включать:

  • профилактические осмотры;
  • диагностические мероприятия;
  • ведение беременности;
  • роды.

В договор страхования также включаются медикаментозное обеспечение, организация доставки медицинских препаратов, проведение хирургических операций и других медицинских манипуляций без предварительной оплаты, оздоровительные процедуры, контроль за ходом лечения.

Основные действия страхователя при наступлении страхового случая

Страховой случайВ каждом полисе ДМС указаны контактные данные, по которым страхователь должен связаться с диспетчером страховой компании в случае болезни или несчастного случая. Такая связь осуществляется круглосуточно врачами-координаторами. Если у вас туристическое страхование, то связь происходит через сервисную службу (ассистанс), однако и в этом случае вы получите квалифицированную консультацию.

Обращение в страховую компанию должно происходить до вызова врача (в идеале). При этом необходимо сообщить следующие данные о застрахованном лице:

  • фамилию, имя, отчество;
  • № страхового договора;
  • обстоятельства, ставшие причиной обращения за медицинской помощью, и характер требуемых услуг;
  • где находится застрахованное лицо;
  • контакты для связи.




Если на момент окончания действия страхового договора застрахованное лицо еще находится за границей и его состояние требует неотложной медицинской помощи то должна ли страховая оплачивать расходы на неотложную медицинскую помощь?




В полисе ДМС указывается перечень предлагаемых для обслуживания медицинских учреждений. Если вы уже находитесь в медучреждении, не включенной в этот список, решение об оплате принимает представитель страховой компании.

Представитель страховой компании подробно расскажет, что делать при наступлении страхового случая ДМС при корпоративном страховании или страховании детей.

Какие условия необходимо соблюдать, чтобы получить выплату

Оплата медицинских услуг может происходить двумя путями:

  1. по предварительному договору со страховой компанией определенные медучреждения оказывают помощь в рамках предусмотренного полисом перечня;
  2. при оказании услуг клиникой или больницей, не входящих в список предусмотренных полисом, страхователь оплачивает услуги самостоятельно, а компания впоследствии возмещает расходы.

Для покрытия собственных расходов необходимо в течение 30 дней известить страховую компанию о наступлении страхового случая, а также в эти же сроки предоставить следующие документы:

  1. Справку из медучреждения с указанием следующих реквизитов: Ф.И.О. больного, диагноз, сроки поступления и лечения, подробный список предоставленных услуг с указанием стоимости. Документ должен быть заверен печатями и подписями, быть выписан на фирменном бланке;
  2. При необходимости приобретения медицинских препаратов — рецепт, заверенный врачом и его личной печатью;
  3. Расчетный документ (чек, квитанция), подтверждающий факт оплаты расходов.

Нарушение сроков обращения или не предоставление требуемых документов может служить основанием для отказа в выплате.

Когда работает страховка

В каких случаях страховка не работает

В каждом договоре ДМС существует свой перечень случаев, на которые не распространяется действие полиса. Как правило, в такой список включены:

  • СПИД, ВИЧ, наркомания, алкоголизм (и их осложнения);
  • Генетические заболевания, онкология;
  • Туберкулез, хронический гепатит, лучевая болезнь, эпилепсия;
  • Патологии, которые стали причиной инвалидности 1 и 2 группы.

Любое заболевание, лечение которого протекает тяжело и может привести к летальному исходу, в большинстве случаев финансируется государством и не включается в договор ДМС.

Исключением чаще всего становятся:

  • услуги узкопрофильных специалистов (кардиохирург, психотерапевт, логопед);
  • хирургическое лечение органов зрения;
  • мануальная терапия;
  • психиатрические заболевания;
  • лечение расстройств мочеполовой сферы.

При оформлении полиса получите как можно более подробную информацию, а если все-таки произошел страховой случай ДМС, в первую очередь обратитесь к представителю страховщика.

Что из перечисленного для вас более важно при выборе страхового полиса ДМС (не более 2 вариантов)?

Просмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: